| お名前 様 | |
| ご住所 〒 | |
| TEL（自宅） | TEL（携帯） |
| （デザイン選択） メンズ □N-001 □N-003 □N-004 □N-005 レディース □N-006 □N-007 |
| （サイズ） メンズ □24.5cm □25cm □25.5cm □26cm □26.5cm □27cm □27.5cm レディース □22.5cm □23cm □23.5cm □24cm □24.5cm |
※デザインによって選べるパーツが異なります。商品案内をご覧になってご記入下さい。
| パーツ |
皮革 |
皮革カラー |
| パーツA |
□スムース |
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| パーツB |
□スムース □型押し |
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| パーツC |
□スムース □型押し |
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| パーツD |
□スムース □型押し |
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| パーツE |
□スムース □型押し |
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| パーツF |
□スムース □型押し |
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| 縁飾り |
□合皮 □エナメル |
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| ライニング |
ー |
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| 中敷 |
□コルク中敷 □低反発中敷 |
| ソール |
□標準（EVA+ラバー）□標準（ブルースキン+ラバー）□本革 |
| シューレース |
□丸紐ワックス □丸紐 □平紐 （カラー ） |
| ネーム刺繍 |
□筆記体 （ ） |
| その他オプション | |
FAX送信番号 048-296-3074
（有）ナカダ商会 行