お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　様	E-mail
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性別：　□男性　□女性	年齢：　　　　　歳

1.現在お持ちの靴は何足ほどですか？

・ヒモ付：　　　足　・ヒモなし：　　　足

2.現在お履きの靴は？

・メーカー名： ・サイズ：　　　　　　　cm 　　□EE　□EEE　□EEEE　□不明

3.足の幅はいかがですか？（何れかにチェック）

□かなりせまい　□ややせまい　□普通　□ややひろい　□かなりひろい

4.今までに靴を履いて痛くなったことはありますか？

□ある　□ない

5.上の質問で「ある」のとき、どこに痛みがありましたか？（○で囲んで下さい）

□左足　□右足

6.その他ご要望（できるだけ具体的にお書きください）

FAX送信番号　048-296-3074
（有）ナカダ商会　行